PPDB | Yayasan Tajul Ulum

MA BANAT

Data Calon Siswa

Nama*

Nama Panggilan

Jenis Kelamin*

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

NIK (Nomor Induk Kependudukan)*

Nomor KK (Kartu Keluarga)*

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)*

Anak ke*

1

2

3

4

5

Lainnya

Jumlah saudara (tidak termasuk pendaftar)*

0

1

2

3

4

5

Lainnya

Alamat*

Desa/Kelurahan*

Kecamatan*

Kota/Kabupaten*

Provinsi*

Kode Pos*

Rencana Tempat Tinggal / Mondok*

Laju (maksimal jarak terjauh 7 km)

Mondok

Madrasa Diniyah*

Belum. akan mendaftar Madrasah Dinivah Taiul Ulum

Masih aktif di Madrasah Diniyah Tajul Ulum

Tidak karena masih Madrasah Diniyah di kampung sendiri

Tidak sudah Takhassus di Ponpes Sirojuth Tholibin

Identitas Madrasah / Sekolah Asal

Nama Sekolah Asal*

NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)*

NSM (Nomor Statistik Madrasah)

Alamat Sekolah Asal*

Data Orang Tua

Nama Ayah Kandung*

Tempat Lahir Ayah*

Tanggal Lahir Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Pendidikan Terakhir Ayah*

MI/SD

MTs/SMP

MA/SMA

Diploma

S1

S2

S3

Kontak Ayah*

Nama Ibu Kandung*

Tempat Lahir Ibu*

Tanggal Lahir Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Pendidikan Terakhir Ibu*

MI/SD

MTs/SMP

MA/SMA

Diploma

S1

S2

S3

Kontak Ibu*

Identitas Wali

Nama Wali

Alamat Wali

Tanggal Lahir Wali

Kontak Wali

Berkas Pendukung

Foto Diri* Upload dokumen PNG/JPEG/JPG/PDF, dengan maksimum ukuran 10240KB / 10MB